Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку назначения и предоставления ежемесячной

социальной выплаты лицам, проработавшим

не менее 15 лет в качестве спасателей

в профессиональных аварийно-спасательных

формированиях Красноярского края, а также

в аварийно-спасательных формированиях,

созданных органами местного самоуправления

Таймырского Долгано-Ненецкого

и Эвенкийского муниципальных районов края

                                     _________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     _________________________________,

                                     _________________________________,

                                     (ФИО) гражданина (уполномоченного

                                         представителя гражданина)

                                     проживающего по адресу:

                                     _________________________________

                                         (почтовый индекс, адрес)

                                     _________________________________

                                     (страховой номер индивидуального

                                          лицевого счета (СНИЛС)

                                     контактный телефон: _______________

                                     _________________________________

       Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     Прошу    назначить    ежемесячную   социальную  выплату  спасателям,

проработавшим  не  менее  15 лет в профессиональных аварийно-спасательных

формированиях    Красноярского    края,   а  также  аварийно-спасательных

формированиях,  созданных  органами  местного  самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого  и  Эвенкийского  муниципальных  районов  Красноярского

края (выбрать нужное):

     1) мне ____________________________________________________________;

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2) гражданину _____________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающему по адресу: ____________________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________________________.

     Выплату  ежемесячной  социальной  выплаты прошу осуществлять на счет

(счет по вкладу/счет банковской карты):

N

открытый в _____________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации)

     Уведомление  о  назначении  ежемесячной  социальной  выплаты  или об

отказе  в  назначении  ежемесячной  социальной  выплаты  прошу  направить

(выбрать нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

                                    (указать почтовый адрес)

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

                                    (указать адрес электронной почты)

     через  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     через    личный    кабинет    краевого   портала  государственных  и

муниципальных услуг.

     Уведомление    об   отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  и

прилагаемых к нему документов прошу направить (выбрать нужное):

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

                                     (указать адрес электронной почты)

     через  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     через    личный    кабинет    краевого   портала  государственных  и

муниципальных услуг.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Итого приложения на ________ листах.

     Получателем  пенсии  по  государственному  пенсионному  обеспечению,

предусмотренной    Федеральным    законом   от  15.12.2001  N  166-ФЗ  "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации", либо

страховой  пенсии,  предусмотренной  Федеральным  законом от 28.12.2013 N

400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях", не являюсь (гражданин, интересы которого

представляются, не является).

     В    случае    назначения  пенсии  по  государственному  пенсионному

обеспечению,  предусмотренной  Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ

"О  государственном  пенсионном обеспечении в Российской Федерации", либо

страховой  пенсии,  предусмотренной  Федеральным  законом от 28.12.2013 N

400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  обязуюсь  (гражданин, интересы которого

представляю,  обязуется)  в  течение 5 дней со дня наступления указанного

обстоятельства  сообщить в агентство по гражданской обороне, чрезвычайным

ситуациям  и  пожарной  безопасности  Красноярского  края, орган местного

самоуправления  Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района края,

орган  местного  самоуправления  Эвенкийского  муниципального района края

(нужное подчеркнуть)*.

     Уведомление  о  прекращении  предоставления  ежемесячной  социальной

выплаты (выбрать нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

                                   (указать почтовый адрес)

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

                                    (указать адрес электронной почты)

     через  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     через    личный    кабинет    краевого   портала  государственных  и

муниципальных услуг.

     Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также без

использования    средств  автоматизации  обработку  персональных  данных,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях

предоставления  ежемесячной  социальной  выплаты,  а именно: сбор, запись

персональных   данных,  их  накопление,  систематизацию  и  хранение,  их

уточнение    (обновление,    изменение),    использование,    извлечение,

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение   и  передачу

(распространение)  третьим  лицам  для  целей  реализации прав и законных

интересов  заявителя.  Обработку  персональных  данных разрешаю с момента

подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" ____________ 20__ г. _____________ ________________________________

(дата)                     (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *Обстоятельство,    влекущее    прекращение  ежемесячной  социальной

выплаты,  сообщается  в орган, осуществляющий назначение и предоставление

ежемесячной социальной выплаты.