Приложение N 3. Направление на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 15 августа 2019 г. N 1565-П

Форма

    Направление на проведение лабораторного обследования пациентов на

                             ОРВИ и грипп

                (направление оформляется в 2х-экземплярах)

Штамп учреждения	Название лаборатории		Штамп учреждения	Название лаборатории
	Адрес, телефон			Адрес, телефон
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N ___________________________ Ф.И.О. ______________________________________ Пол (м; ж) _____ Дата. мес., год рож. ____________ Адрес ______________________________________ Прибыл из-за рубежа _____ дата _________ страна Диагноз _____________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) Состояние тяжести ___________________________ Атипичное течение ___________________________ Из группового очага __________________________ Название ЛПУ _______________________________ дата вакцинация против гриппа _________________ название вакцины __________ серия ____________ Дата взятия материала "__" ______________ 20__ г. Вид клинического материала			НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N ___________________________ Ф.И.О. ______________________________________ Пол (м; ж) _____ Дата. мес., год рож. ____________ Адрес ______________________________________ Прибыл из-за рубежа _____ дата _________ страна Диагноз _____________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) Состояние тяжести ___________________________ Атипичное течение ___________________________ Из группового очага __________________________ Название ЛПУ _______________________________ дата вакцинация против гриппа _________________ название вакцины __________ серия ____________ Дата взятия материала "__" ______________ 20__ г. Вид клинического материала
Мазки из носоглотки			Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки			Мазки из ротоглотки
Мокрота			Мокрота
Бронхоальвеолярный лаваж			Бронхоальвеолярный лаваж
Секционный материал			Секционный материал
Врач (ФИО) _______________ тел. ______________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _____ дата "__" _____ 20__ г.  Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп			Врач (ФИО) _______________ тел. ______________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _____ дата "__" _____ 20__ г.  Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп