Приложение. Заявка об участии в заседании

Приложение
к Порядку обеспечения присутствия граждан (физических лиц),
в том числе представителей организаций (юридических лиц),
общественных объединений, государственных органов и
органов местного самоуправления муниципальных образований
в заседаниях коллегиальных органов, образованных
в администрации города Белокуриха

Заявка
об участии в заседании

____________________________________________________________________

              (наименование коллегиального органа)

Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _______________ номер ____________ выдан _____________

__________________________________ "____" ________________ года <*>,

   (кем и когда выдан)

являюсь представителем ____________________________________________,

           (наименование организации (юридического лица),

              государственного органа, органа местного

         самоуправления, представителем которого является

                              гражданин)

реквизиты доверенности <**> ________________________________________

прошу допустить меня к участию в заседании

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

которое состоится "____" ___________ года _______ час _________ мин.

по адресу __________________________________________________________

Контактные данные:

телефон ____________________________________________________________

почтовый адрес _____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных   данных"  даю   согласие на обработку моих

персональных данных,  а  именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 названного Федерального закона.

Дата __________________ Подпись ________________

<*> Заполняется гражданином (физическим лицом).

<**> Заполняется представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.