Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты отдельных категорий

спортсменов, тренеров, включенных в списки

спортивных сборных команд, добившихся

высоких спортивных результатов"

   Форма заявления о предоставлении единовременной социальной выплаты

                             Начальнику управления по физической культуре

                             и спорту комитета по социальной политике

                             и культуре администрации города Иркутска

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена

                      (тренера) или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (адрес места жительства спортсмена (тренера) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    спортсмена (тренера) или его представителя, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 спортсменом (тренером);

 представителем спортсмена (тренера):

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество спортсмена (тренера))

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства спортсмена (тренера))

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   спортсмена (тренера), сведения о дате выдачи указанного документа

                      и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

               представителя спортсмена (тренера))

     Прошу  предоставить  мне  (гражданину,  чьи  интересы я представляю)

(нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру  социальной  поддержки в виде

единовременной  социальной  выплаты, предусмотренную решением Думы города

Иркутска  от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной мере

социальной  поддержки  в виде единовременной социальной выплаты отдельных

категорий  спортсменов,  тренеров, включенных в списки спортивных сборных

команд,  добившихся  высоких  спортивных  результатов"  (далее  - ЕСВ), в

связи с достижением следующих высоких спортивных результатов:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (указать высокий спортивный результат)

     Реквизиты   лицевого   счета   спортсмена  (тренера),   открытого  в

учреждении банка или иной кредитной организации: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка

                  получателя, ИНН банка получателя)

     Информацию и (или) документы,  необходимые  для  предоставления ЕСВ,

прошу (нужное отметить):

 направлять по почтовому адресу ________________________________________

                                    (указать почтовый адрес полностью)

 вручить лично при обращении в  отдел по  физической  культуре  и спорту

управления по   физической   культуре и  спорту  комитета   по социальной

политике и культуре администрации города Иркутска

 выдать через Единое окно

 направить в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной

подписью.

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

.....

"___" ______________ 20___ г.

Контактный телефон: +7 (___) _____________

____________                 ____________________________________________

 (подпись)                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                         - при наличии)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.А.Эверт