Приложение N 1. Форма заявления на оказание услуги по предоставлению в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, в безвозмездное пользование, аренду земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования Гайский городской округ Оренбургской области, и земельных участков из состава земель, государственная собственность на которые не разграничена, юридическим лицам и гражданам

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления на оказание услуги

_____________________________________

(наименование ОМСУ)

_____________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

место жительства заявителя,

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина)

_____________________________________

(наименование и место нахождения

заявителя (для юридического лица),

а также ОГРН и ИНН, за исключением

иностранных юридических лиц)

_____________________________________

(почтовый адрес, номер телефона

(в федеральном формате) и (или)

адрес электронной почты)

Прошу оказать муниципальную услугу ___________________________

(наименование подуслуги,

_____________________________________________________________

согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) __________________________________________________________

б) __________________________________________________________

в) __________________________________________________________

г) __________________________________________________________

д) __________________________________________________________

е) __________________________________________________________

ж) __________________________________________________________

з) __________________________________________________________

_____________________________________________________________

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

_____________________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

... ______________________________________________________________

Дата

Подпись

ФИО