Приложение N 14

Приложение N 14
к постановлению

Приложение N 5
к административному регламенту

                                                                    Форма

                               Карточка

     персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением

   государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора

      сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения

         профессионального обучения и получения дополнительного

                     профессионального образования

               от "__" ___________ 20__ г. N ____________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина _____________

Дата рождения	"		"		19		г. Возраст		Пол
								(полных лет)

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (наименование документа)

серия

номер

дата выдачи "

"

20

г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее      среднее профессиональное (начальное профессиональное)

среднее общее       высшее профессиональное (бакалавриат, специалитет,

                    магистратура)

Наименование образовательной организации, год окончания _________________

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация _________________________________

_________________________________________________________________________

            (в соответствии с документами, удостоверяющими

                    профессиональную квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж  работы

_________________________________________________________________________

Дополнительная  профессия  (специальность), квалификация, должность, стаж

работы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория занятости _____________________________________________________

Причина незанятости _____________________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана
	(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

"__" ___________ 20__ г. N ____________

Государственная услуга предоставлена "__" _______ 20__ г. в целях (нужное

подчеркнуть):

     выбора сферы деятельности, профессии (специальности)

     трудоустройства

     профессионального самоопределения

     выбора оптимального вида занятости

     развития профессиональной карьеры

     прохождения  профессионального обучения и получения  дополнительного

профессионального образования

Работник государственного учреждения службы занятости населения
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.