Приложение 1

Приложение 1
к Положению о Почетной грамоте
города Новосибирска

ХОДАТАЙСТВО
о награждении Почетной грамотой города Новосибирска
(для жителей города Новосибирска)

1. Фамилия имя, отчество
2. Место работы, должность
						(наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол				4. Дата рождения
								(число, месяц, год)
5. Образование
		(наименование образовательного учреждения, год окончания,
специальность и квалификация по образованию)
6. Наличие поощрений органов государственной власти, государственных органов Новосибирской области, органов местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, иных поощрений
(с указанием дат награждений)
7. Общий трудовой стаж							8. Стаж работы в отрасли

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
10. Согласие на обработку персональных данных		получено
	(Ф.И.О. награждаемого)

Достоверность указанных сведений подтверждаю:
(наименование должности лица, ходатайствующего о награждении)		(фамилия, инициалы)

М.П.
"___" _________________________ 20___ г.
		(подпись)