Приложение. Заявка Администрации муниципального образования на предоставление субсидий на реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт автомобильных дорог общего пользования местного значения

Приложение
к приказу Министерства строительства
и дорожного хозяйства Республики Коми
от 05 августа 2019 г. N 289-ОД

ЗАЯВКА
Администрации муниципального образования
__________________________________________________
(наименование муниципального образования)
на предоставление субсидий на реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт автомобильных дорог общего пользования местного значения

руб.

п/п	Наименование объекта	Протяжённость объекта, км	Организация - исполнитель (номер, дата контракта, (договора)	Лимит финансирования на ______ год			Предусмотрено по контракту на год			Выполнено работ (в соответствии с формами N КС-2, КС-3)			Профинансировано по состоянию на __ ________ ____ г.			Предложения к финансированию за счет средств субсидий из бюджета РК
				Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО	Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО	Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО	Всего	Из бюджета РК в бюджет МР (ГО)	Из бюджета МО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Итого

Руководитель администрации МО _________ _________________________________

М.П.                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Начальник финансового

органа администрации МО       _________ _________________________________

М.П.                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель

             _________ _____________________ _________ __________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) (дата составления)