Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Положению о порядке сообщения
отдельными категориями лиц о получении
подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями,
участие в которых связано с исполнением
ими служебных (должностных) обязанностей,
сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа)
и зачисления средств, вырученных от его реализации

                                                                  (форма)

                                  Руководителю Главного управления

                                  Московской области "Государственная

                                  жилищная инспекция Московской области"

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                       (Ф.И.О., занимаемая должность)

                                Заявление

                            о выкупе подарка

     Извещаю   о   намерении  выкупить  подарок   (подарки),   полученный

(полученные)  мной   в   связи  с  протокольным  мероприятием,  служебной

командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть) _____

_________________________________________________________________________

              (указать наименование протокольного мероприятия

_________________________________________________________________________

       или другого официального мероприятия, место и дату проведения)

и сданный на хранение в установленном порядке ___________________________

                                            (дата и регистрационный номер

_________________________________________________________________________

      уведомления, дата и регистрационный номер акта приема-передачи

                                  на хранение)

по стоимости,  установленной  в  результате  оценки  подарка  в  порядке,

предусмотренном   законодательством  Российской  Федерации  об  оценочной

деятельности.

	Наименование подарка	Количество предметов
1
2
3
Итого

_______________________ _________ ____________________ "__" ______ 20_ г.

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

 служащего, работника)