Приложение N 2. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, режим которой введен на территории Амурской области распоряжением губернатора Амурской области от 25.07.2019 N 136-р

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 12.08.2019 N 451

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава администрации

                                         (муниципального образования)

                                         ________________________________

                                                 (наименование)

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "__"_____________ 20 ____

                                         М.П.

                               АКТ

          комиссионного обследования утраченного имущества первой

      необходимости граждан, пострадавших в результате чрезвычайной

     ситуации, режим которой введен на территории Амурской области

    распоряжением губернатора Амурской области от 25.07.2019 N 136-р

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): _____________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
Холодильник
Газовая плита (электроплита)
Шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
Стол
Стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
Кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
Телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления:
Насос для подачи воды
Водонагреватель
Котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии:

имущество утрачено ______________________________________________________

                                   (полностью или частично)

Сумма финансовой помощи (на всех членов семьи) составляет _______________

_____________________________ тысяч рублей.

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший ____________________________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы)