Приложение N 1. Заявка на предоставление из средств бюджета муниципального района "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения, не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на создание условий для оказания на территории муниципального района "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления из средств
бюджета муниципального района "Ферзиковский
район" некоммерческим организациям
здравоохранения, не являющимся казенными
учреждениями, включая учреждения,
в отношении которых администрация
(исполнительно-распорядительный орган)
муниципального района "Ферзиковский район"
и ее органы не осуществляют функции
и полномочия учредителя, грантов в форме
субсидий на создание условий для оказания
на территории муниципального района
"Ферзиковский район" медицинской
помощи населению в соответствии с
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (далее - Положение)

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

       на предоставление из средств бюджета муниципального района

    "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения,

     не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на

    создание условий для оказания на территории муниципального района

   "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с

     территориальной программой государственных гарантий бесплатного

                 оказания гражданам медицинской помощи

                                   В    администрацию     (исполнительно-

                                   распорядительный орган) муниципального

место      штампа      организации района "Ферзиковский район"

здравоохранения    (при    наличии

штампа)

                                 ЗАЯВКА

       на предоставление из средств бюджета муниципального района

    "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения,

     не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на

    создание условий для оказания на территории муниципального района

   "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с

     территориальной программой государственных гарантий бесплатного

                  оказания гражданам медицинской помощи

________________________________________________________________________,

    (полное наименование некоммерческой организации здравоохранения,

      обращающейся за предоставлением гранта, (далее - организация

 здравоохранения), содержащее указание на организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество лица, подписывающего заявку от имени

          организации здравоохранения с указанием должности (в случае

       подписания заявки руководителем или лицом, осуществляющим функции

           единоличного исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия лица,

                           подписывающего заявку, действовать от имени

                                   организации здравоохранения)

________________________________________________________________________,

(основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН),

                присвоенный организации здравоохранения)

________________________________________________________________________,

     (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенный

                     организации здравоохранения)

осуществляющее деятельность ____________________________________________,

                             (указывается на осуществление деятельности

                          больничных организаций (код по Общероссийскому

                                 классификатору видов экономической

                             деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) 86.10

                               в случае осуществления такой деятельности)

находящееся по адресу:__________________________________________________,

                        (место нахождения организации здравоохранения)

почтовый адрес _________________________________________________________,

                      (почтовый адрес организации здравоохранения)

имеющее на праве ________________________________________________________

                           (указывается вид вещного права)

здание для оказания гражданам медицинской помощи с кадастровым номером __

___ площадью ___ кв. м, расположенное на территории муниципального района

"Ферзиковский район" по адресу:_________________________________________,

и земельный участок с кадастровым номером ________ площадью ______ кв. м,

составляющий прилегающую к зданию территорию, просит предоставить _______

_________________________________________________________________________

           (полное наименование организации здравоохранения)

из средств бюджета муниципального района  "Ферзиковский  район"  грант  в

форме субсидии на создание  в  рамках  осуществления  полномочий  органов

местного самоуправления муниципального района  в  сфере  охраны  здоровья

граждан  условий  для  оказания  на  территории   муниципального   района

"Ферзиковский  район"  медицинской  помощи  населению  в  соответствии  с

территориальной программой государственных гарантий бесплатного  оказания

гражданам медицинской помощи путем

_________________________________________________________________________

 (финансового обеспечения (возмещения) затрат на ремонт расположенного на

   территории муниципального района "Ферзиковский район" здания (далее -

    здание) для оказания гражданам медицинской помощи и (или) затрат на

 ремонт элементов благоустройства прилегающей к такому зданию территории

           (далее - прилегающая территория) (нужное указать))

(далее - грант) в размере

_______________ (________________________________________________) рублей

(сумма цифрами)                  (сумма прописью)

на     осуществление     следующих   расходов,   источником   финансового

обеспечения которых является грант:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (вид расходов из числа предусмотренных п. 3.16 Положения)

(далее - расходы, источником  финансового  обеспечения  которых  является

грант).

Расчет размера гранта:
Вид расходов, источником финансового обеспечения которых является грант	Общий размер затрат на ремонт здания и ремонт элементов благоустройства прилегающей территории (руб.)	Доля гранта от общего размера затрат на ремонт здания и ремонт элементов благоустройства прилегающей территории (не более 50% значения графы "б") (%)	Расчет размера гранта (значение графы "б" х значение графы "в") (руб.)
"а"	"б"	"в"	"г"

Обоснование необходимости осуществления расходов, источником  финансового

обеспечения которых является грант ______________________________________

________________________________________________________________________.

Период   осуществления   расходов,   источником  финансового  обеспечения

которых является грант:_________________________________________________.

                                     (не более 12 месяцев)

Организация     здравоохранения     включена   в   Перечень   медицинских

организаций,    участвующих   в  реализации  действующей  территориальной

програм