Приложение N 1. Заявка на предоставление из средств бюджета муниципального района "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения, не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на создание условий для оказания на территории муниципального района "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления из средств
бюджета муниципального района "Ферзиковский
район" некоммерческим организациям
здравоохранения, не являющимся казенными
учреждениями, включая учреждения,
в отношении которых администрация
(исполнительно-распорядительный орган)
муниципального района "Ферзиковский район"
и ее органы не осуществляют функции
и полномочия учредителя, грантов в форме
субсидий на создание условий для оказания
на территории муниципального района
"Ферзиковский район" медицинской
помощи населению в соответствии с
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (далее - Положение)

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

       на предоставление из средств бюджета муниципального района

    "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения,

     не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на

    создание условий для оказания на территории муниципального района

   "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с

     территориальной программой государственных гарантий бесплатного

                 оказания гражданам медицинской помощи

                                   В    администрацию     (исполнительно-

                                   распорядительный орган) муниципального

место      штампа      организации района "Ферзиковский район"

здравоохранения    (при    наличии

штампа)

                                 ЗАЯВКА

       на предоставление из средств бюджета муниципального района

    "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения,

     не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на

    создание условий для оказания на территории муниципального района

   "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с

     территориальной программой государственных гарантий бесплатного

                  оказания гражданам медицинской помощи

________________________________________________________________________,

    (полное наименование некоммерческой организации здравоохранения,

      обращающейся за предоставлением гранта, (далее - организация

 здравоохранения), содержащее указание на организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество лица, подписывающего заявку от имени

          организации здравоохранения с указанием должности (в случае

       подписания заявки руководителем или лицом, осуществляющим функции

           единоличного исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия лица,

                           подписывающего заявку, действовать от имени

                                   организации здравоохранения)

________________________________________________________________________,

(основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН),

                присвоенный организации здравоохранения)

________________________________________________________________________,

     (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенный

                     организации здравоохранения)

осуществляющее деятельность ____________________________________________,

                             (указывается на осуществление деятельности

                          больничных организаций (код по Общероссийскому

                                 классификатору видов экономической

                             деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) 86.10

                               в случае осуществления такой деятельности)

находящееся по адресу:__________________________________________________,

                        (место нахождения организации здравоохранения)

почтовый адрес _________________________________________________________,

                      (почтовый адрес организации здравоохранения)

имеющее на праве ________________________________________________________

                           (указывается вид вещного права)

здание для оказания гражданам медицинской помощи с кадастровым номером __

___ площадью ___ кв. м, расположенное на территории муниципального района

"Ферзиковский район" по адресу:_________________________________________,

и земельный участок с кадастровым номером ________ площадью ______ кв. м,

составляющий прилегающую к зданию территорию, просит предоставить _______

_________________________________________________________________________

           (полное наименование организации здравоохранения)

из средств бюджета муниципального района  "Ферзиковский  район"  грант  в

форме субсидии на создание  в  рамках  осуществления  полномочий  органов

местного самоуправления муниципального района  в  сфере  охраны  здоровья

граждан  условий  для  оказания  на  территории   муниципального   района

"Ферзиковский  район"  медицинской  помощи  населению  в  соответствии  с

территориальной программой государственных гарантий бесплатного  оказания

гражданам медицинской помощи путем

_________________________________________________________________________

 (финансового обеспечения (возмещения) затрат на ремонт расположенного на

   территории муниципального района "Ферзиковский район" здания (далее -

    здание) для оказания гражданам медицинской помощи и (или) затрат на

 ремонт элементов благоустройства прилегающей к такому зданию территории

           (далее - прилегающая территория) (нужное указать))

(далее - грант) в размере

_______________ (________________________________________________) рублей

(сумма цифрами)                  (сумма прописью)

на     осуществление     следующих   расходов,   источником   финансового

обеспечения которых является грант:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (вид расходов из числа предусмотренных п. 3.16 Положения)

(далее - расходы, источником  финансового  обеспечения  которых  является

грант).

Расчет размера гранта:
Вид расходов, источником финансового обеспечения которых является грант	Общий размер затрат на ремонт здания и ремонт элементов благоустройства прилегающей территории (руб.)	Доля гранта от общего размера затрат на ремонт здания и ремонт элементов благоустройства прилегающей территории (не более 50% значения графы "б") (%)	Расчет размера гранта (значение графы "б" х значение графы "в") (руб.)
"а"	"б"	"в"	"г"

Обоснование необходимости осуществления расходов, источником  финансового

обеспечения которых является грант ______________________________________

________________________________________________________________________.

Период   осуществления   расходов,   источником  финансового  обеспечения

которых является грант:_________________________________________________.

                                     (не более 12 месяцев)

Организация     здравоохранения     включена   в   Перечень   медицинских

организаций,    участвующих   в  реализации  действующей  территориальной

программы    государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской  помощи  в  Калужской  области,  в  том числе территориальной

программы обязательного медицинского страхования под N _____.

Организация здравоохранения гарантирует, что:

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим    лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  доля  участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство    (территория),   включенное  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     -  не  получает  в  текущем  финансовом  году  средства  из  бюджета

муниципального   района  "Ферзиковский  район"  в  соответствии  с  иными

правовыми актами на цели, установленные Положением;

     -    у    организации    здравоохранения  на  первое  число  месяца,

предшествующего    месяцу    подачи    заявки,  отсутствует  просроченная

задолженность  по  возврату  в бюджет муниципального района "Ферзиковский

район"  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии с иными правовыми актами;

     -    у    организации    здравоохранения  отсутствует  неисполненная

обязанность  по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов

и   процентов,  подлежащих  уплате  в  соответствии  с  законодательством

Российской   Федерации  о  налогах  и  сборах  на  первое  число  месяца,

предшествующего месяцу подачи заявки;

     -  организация  здравоохранения на дату подачи заявки не находится в

процессе ликвидации, банкротства.

Номер контактного телефона (номера контактных телефонов) (при наличии):

фиксированной телефонной связи:_________________________________________,

                                     (номера телефонов с указанием

                                  телефонного кода населённого пункта)

мобильной связи:________________________________________________________.

                                  (номера телефонов)

Реквизиты  счета  организации  здравоохранения,   на   который   подлежит

перечислению грант:______________________________________________________

                      (реквизиты счета, соответствующего требованиям

                                    п. 3.15 Положения)

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

                                   (указываются реквизиты прилагаемых

                                  документов и количество листов в них)

_______________________________  _________  _____________________________

(должность лица, подписывающего  (подпись)  (фамилия, имя, отчество лица,

  заявку (в случае подписания                   подписывающего заявку)

заявки руководителем или лицом,

    осуществляющим функции

 единоличного исполнительного

   органа юридического лица))

М.п. (при наличии)

_______________________________

    (дата подписания заявки)