Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Комитета по охране объектов культурного наследия
Чукотского автономного округа
предоставления государственной услуги
"Выдача паспорта объекта культурного наследия
федерального значения (за исключением отдельных
объектов культурного наследия, перечень
которых утверждается Правительством Российской
Федерации), объекта культурного наследия
регионального значения, объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения, включенных
в единый государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников историй и культуры)
народов Российской Федерации"

от "__" ______ 20__ г. N ______

Председателю Комитета по охране объектов культурного наследия Чукотского автономного округа 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 7

Заявление
о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс) (Республика, область, район)
(город) ______________________________________________________________________
улица д. _____ корп. _____ кв. ______
Контактный телефон: ________________________ факс _______________________________
Сайт /эл. почта

Прошу выдать паспорт объекта культурного наследия

____________________________________________________________________ _______

(наименование и адрес объекта культурного наследия)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(в случае подачи заявления представителем заявителя указываются данные представителя. В перечне документов к заявлению прилагается доверенность, подтверждающая его полномочия)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(нарочно, направить в электронном виде на указанный адрес электронной почты, направить почтовым отправлением).

______________________ __________________ _________________________

(Должность) (Подпись)

Ф.И.О. полностью

"___" _____________ 20__ г.