Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 1
к Административному регламенту Комитета
по охране объектов культурного наследия
Чукотского автономного округа
предоставления государственной услуги
"Предоставление выписки из единого
государственного реестра объектов
культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

от "

"

20

г. N

Начальнику Комитета по охране объектов культурного наследия Чукотского автономного округа

689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 7

Заявление 2
о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Заявитель _______________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя

(Индекс) (Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу выдать выписку из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации объекта культурного наследия:

____________________________________________________________________ _________

(историческое наименование и адрес объекта культурного наследия)

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ __________

(в случае подачи заявления представителем заявителя указываются данные представителя. В перечне документов к заявлению прилагается доверенность, подтверждающая его полномочия)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать

____________________________________________________________________ _________

(нарочно, направить в электронном виде на указанный адрес электронной почты, направить почтовым отправлением).

(Должность)		(Подпись)				инициалы, фамилия

2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем