Приложение 1. Заявление о предоставлении сведений о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
Комитета по охране объектов культурного наследия
Чукотского автономного округа "Предоставление
сведений о наличии или отсутствии объектов
культурного наследия, включенных в единый
государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации и выявленных
объектов культурного наследия на землях,
подлежащих воздействию земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных работ,
предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса
Российской Федерации работ по использованию
лесов (за исключением работ, указанных в
пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса
Российской Федерации) и иных работ"

от "

"

20

г. N

Председатель Комитета по охране объектов культурного наследия Чукотского автономного округа

689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 7

Заявление 1
о предоставлении сведений о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс) (Республика, область, район)
(город) ______________________________________________________________________
улица д. _____ корп. _____ кв. ______
Контактный телефон: ( включая код города) ________________________ факс _______________________________
Сайт /эл. почта

Прошу предоставить сведения о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ, расположенных

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

(адрес (местонахождение) земельного участка, кадастровый номер земельного участка (при его наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________ _

(схема расположения земельного участка; в случае подачи заявления представителем заявителя указываются данные представителя. В перечне документов к заявлению прилагается доверенность, подтверждающая его полномочия)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать

____________________________________________________________________ ___

(нарочно, направить в электронном виде на указанный адрес электронной почты, направить почтовым отправлением).

(Должность)		(Подпись)				инициалы, фамилия

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем