Приложение 3. Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения

Приложение 3
к приказу департамента
здравоохранения области
от 30 июля 2019 г. N 390

                                                              Таблица 3.1

    Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях

      круглосуточного стационара в рамках реализации

       территориальной программы ОМС в разрезе

            профилей отделений (коек)

         фактически выполненные объемы за 2018 год

N _______________________________________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль отделения (койки) __	Для взрослого населения			Для детского населения			Всего
		количество случаев госпитализации	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек	количество случаев госпитализации	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек	количество случаев госпитализации	средняя длительность пребывания больного в стационаре	количество коек
1	2	3	4	5	6	7	8	9 = (3 + 6)	10	11 = 5 + 8
Итого:

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон

                                                              Таблица 3.2

     Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях

      круглосуточного стационара в рамках реализации

     территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ/КПГ)

         фактически выполненные объемы за 2018 год

N _______________________________________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль (КПГ) и КСГ	Количество случаев госпитализации
		для взрослого населения	для детского населения	всего
1	2	3	4	5 = 3 + 4
1
2
3
Итого:

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон

                                                              Таблица 3.3

        Объем финансового обеспечения медицинской помощи,

   оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках

   реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ/КПГ)

          фактически выполненные объемы за 2018 год

N _______________________________________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль (КПГ) и КСГ	Стоимость случаев госпитализации
		для взрослого населения	для детского населения	всего
1	ш	3	4	5 = 3 + 4
1
2
3
Итого:

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон

                                                              Таблица 3.4

     Объем, стоимость и перечень видов высокотехнологичной

      медицинской помощи (ВМП), финансовое обеспечение

          которых осуществляется за счет средств ОМС

          фактически выполненные объемы за 2018 год

N _____________________     _____________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

N п/п	N группы ВМП	Профиль медицинской помощи	Наименование вида ВМП	Коды по МБК-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод лечения	Нормативы финансовых затрат на единицу объема ВМП (руб.)	Количество случаев госпитализации	Стоимость ВМП (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон

                                                              Таблица 3.5

          Объем и стоимость медицинской реабилитации

        в рамках реализации территориальной программы ОМС

            фактически выполненные объемы за 2018 год

N _______________________________________________________________________

  (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

N п/п	Объем медицинской помощи (койко-дни)	Стоимость медицинской помощи (руб.)
1	2	3
1
2
Итого:

     Главный врач _____________

                    подпись        расшифровка

     исполнитель _____________

                    подпись        расшифровка

     телефон