Приложение 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале Архивного отдела Аппарата Администрации города Абакана и обязательство-соглашение

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к архивным
документам пользователям в помещении
муниципального архива города Абакана"

Форма анкеты
пользователя, работающего в читальном зале Архивного отдела

Анкета пользователя, работающего в читальном зале
Архивного отдела Аппарата Администрации города Абакана

1. Фамилия _____________________________________________________________

2. Имя _________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ______________________________________________

4. Дата рождения _______________________________________________________

5. Гражданство __________________)______________________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) ______________________

                                                    (полное название

________________________________________________________________________

   учреждения, его почтовый адрес и адрес электронный почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) ____________

________________________________________________________________________

8. Основание для проведения исследования _______________________________

________________________________________________________________________

          (направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки _________________________________________

________________________________________________________________________

10. Цель работы ________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

________________________________________________________________________

12. Адрес фактического проживания ______________________________________

________________________________________________________________________

13. Номер контактного телефона (при наличии) ___________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии)_______________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ _______________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица___________

________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение

Я, _____________________________________________________________________,

                ( фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации, утвержденным  приказом

Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

   Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете,

посредством  внесения  в  информационную  базу   данных, в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

      ______ ________________ 20__ г. _____________________

                                            Подпись

      _______________________________ ___________ _______________________

         должность сотрудника           подпись     расшифровка подписи

      "____" ________________ 20__ г.