Приложение 1. Запрос (заявка) о предоставлении муниципальной услуги "Согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов"

Приложение 1
к административномурегламенту предоставления
муниципальной услуги
"Согласование создания места
(площадки) накопления твердых
коммунальных отходов"

                       Руководителю МКУ ЗГО "УЖКХ"

СОГЛАСОВАНО

Руководитель МКУ ЗГО "УЖКХ"

__________________________

"__"______________ 20__ г.

М.П.

                            Запрос (заявка)

      о предоставлении муниципальной услуги "Согласование создания

        места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов"

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории Златоустовского городского округа:

           1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО
Район Златоустовского городского округа
Улица
Дом
Корпус
Географические координаты
Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Согласование с региональным оператором по обращению с ТКО места нахождения (площадки) накопления ТКО
3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО
Назначение площадки (для ТБО/для КГО/для ТБО и КГО)
Тип площадки (открытая/закрытая)
Площадь, кв. метров
Тип покрытия
Материал ограждения
Высота ограждения, метров
Наличие навеса (да/нет)
Наличие пандуса (да/нет)
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)*(1)
Объект (жилое здание/детская игровая площадка/спортивная площадка)
Расстояние, метров
Размещаемые мусоросборники*(2)
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, единиц
- объем кубических метров
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
- заглубленные (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем кубических метров
- наличие крышки (да/нет)
4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается место (площадка) накопления ТКО
Объект(ы) капитального строительства
Территории (части территории)
Виды ТКО, для накопления которых создается площадка (по ФККО)
5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО*(3)
Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома* (4)
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации: * (5)
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия имя отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме:*(6)
- фамилия имя отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты
6. Данные о документе, дающем право на использование земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО*(7)
Вид документа (договор/разрешение на использование)
Реквизиты документа:
- дата документа
- регистрационный номер документа
- сторона, предоставившая право на использование земельного участка
- сторона, получившая право на использование земельного участка
- срок использования
Дополнительная информация (при наличии)

     Заявитель  подтверждает  подлинность и  достоверность представленных

сведений и документов.

     Приложение:

     Договор   с   правообладателем   земельного   участка/разрешение  на

использование земельного участка (территории)*(8).

     Заявитель:

_____________________________   ___________   ___________________________

  (должность представителя       (подпись)     (Фамилия И. О. физического

     юридического лица)                           лица, индивидуального

                                             предпринимателя, физического

                                                          лица)

М.П.                                             "___"___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

Согласен   на   обработку   персональных   данных,   осуществляемую   без

использования средств автоматизации

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

_________________________________________________________________________

*(1) При   наличии   нескольких  источников  накопления  ТКО  необходимое

количество строк дополнить, информацию указать для каждого объекта.

*(2) При  установке  на  площадке  контейнеров  и  бункеров  разного типа

необходимое  количество  строк  дополнить, информацию указать для каждого

типа контейнеров и бункеров.

*(3) Заполняется  при наличии зарегистрированного в установленном порядке

права   собственности   на  земельный  участок.  При  наличии  нескольких

собственников  необходимое количество строк дополнить, информацию указать

для каждого собственника.

*(4) Заполняется  в  зависимости  от  способа  управления многоквартирным

домом.

*(5) Заполняется при наличии управляющей организации.

*(6) Заполняется при отсутствии организации, управляющей общим имуществом

многоквартирного жилого дома.

*(7) Заполняется  при  наличии  документа, дающего право на использование

земельного участка.

*(8) Предоставляется  в  случае, если место (площадка) накопления твердых

коммунальных отходов планируется к созданию на земельном участке, имеющем

иного правообладателя.