Приложение 1

Приложение 1
к Порядку установления ежемесячной
доплаты к пенсии, её выплаты, перерасчета
и доставки лицам, замещавшим государственные
должности Республики Крым (в редакции
постановления Совета министров Республики
Крым от "19" августа 2019 года N 446)

                                  _____________________________________

                                  (исполнительный орган государственной

                                  власти Республики Крым, уполномоченный

                                  Советом министров Республики Крым по

                                  вопросам пенсионного обеспечения

                                  государственных гражданских служащих

                                  и лиц, замещавших государственные

                                  должности)

                                  от _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  ____________________________________

                                  (государственная должность заявителя)

                                  Дата рождения ______________________

                                  Адрес: _____________________________

                                  ____________________________________

                                  Телефон ____________________________

                                  Паспорт: серия _____ номер _________

                                  Выдан: _____________________________

                                 Заявление

В соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК

"О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности

Республики Крым" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной в

соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О

страховых пенсиях" или Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года

N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" пенсии

____________________________________.

           (вид пенсии)

Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

  (наименование территориального управления Пенсионного фонда Российской

                     Федерации по Республике Крым)

Выплаты по другому основанию не получаю (получаю)

__________________________________________________________________________

При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты по

линии другого органа власти, поступлении на государственную службу

Российской Федерации, замещении государственной должности Российской

Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации,

муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности

муниципальной службы, о поступлении на работу (увольнении с работы)

обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств

сообщить об этом в исполнительный орган государственной власти Республики

Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам

пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц,

замещавших государственные должности.

Дата "__" ___________ 201__ г.                   Подпись:

---------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты к

пенсии, назначенной в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря

2014 года N 40-ЗРК "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших

государственные должности Республики Крым"

гр. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Приняты (дата) _____________ (N регистрации в журнале) ___________________

Принял (подпись ответственного работника) ________________________________

Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии документы ______

__________________________________________________________________________

Должны быть представлены до ______________________________________________

Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись) _____________________

Последний документ представлен (дата, подпись) __________ ________________

Расписка-уведомление составляется в 2-х экземплярах. Второй экземпляр

вручается заявителю.