Приложение. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение
к Регламенту Об утверждении
административного регламента
по предоставлению муниципальной
услуги "Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом"

АКТ
обследования помещения

N
			(дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

              и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

   местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                       (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                        эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных   систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях    установленным   требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

              фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии

(подпись)		(ф. и. о.)

(подпись)		(ф. и. о.)

(подпись)		(ф. и. о.)

(подпись)		(ф. и. о.)