Приложение. Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _____________________

________________________________________________________________________

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________________________

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание: _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.2. код основного заболевания по МКБ ¹:

________________________________________________________________________

4.3. осложнения основного заболевания:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.4. сопутствующие заболевания: _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ____________________________

________________________________________________________________________

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность:  первая группа,  вторая группа,  третья группа,  категория "ребенок-инвалид",  инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности: ____________________________________________;

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1.  по зрению; 7.3 2.  вследствие поствакцинального осложнения;

7.4. инвалидность установлена на срок: "__" ___________________________;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" _____;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ___%;

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ________________________________________________;

7.8.  разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

7.9.  разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

8. Причины отказа в установлении инвалидности: _________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата "__" ___________ 20__ г.

Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы

__________

(подпись)

______________________________

(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.