Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. N 435н
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Форма
Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы |
________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _____________________ ________________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: _____________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ 1: ________________________________________________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: _________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ____________________________ ________________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _____________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):
|
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:
------------------------------
1Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 21 июня 2019 г. N 435н "Об утверждении формы сведений о результатах... |