Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на установку рекламной конструкции

                                     Главе муниципального образования

                                     "Город Коряжма"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                (наименование

                                      рекламораспространителя: фамилия,

                                     имя, отчество - для граждан, полное

                                       наименование организации - для

                                              юридических лиц),

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        его почтовый индекс и адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

      1. Место установки рекламной конструкции:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (полный адрес установки рекламной конструкции с указанием микрорайона

    (квартала) города, улицы (проспекта, проезда или адрес ориентира)

      2. Собственник  или  иной  законный  владелец  земельного  участка,

 здания  или  иного  недвижимого  имущества,  к  которому  присоединяется

 рекламная конструкция:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование собственника: фамилия, имя, отчество - для граждан, полное

  наименование организации - для юридических лиц), его почтовый индекс и

                                  адрес)

      3. Тип рекламной конструкции:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Сведения о рекламной конструкции:

Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
Размеры конструкции
Высота	м
Ширина	м
Площадь информационного поля	кв. м
Параметры конструкции
Количество сторон	А В
Количество элементов	шт.
Технологические характеристики конструкции
Подсвет (внутренний, внешний, без подсвета)
Технологически сложная конструкция (отметить при наличии)
Электронное табло (отметить при наличии)
Роллер (отметить при наличии)
Призмавижн (отметить при наличии)
Автоматическая сменная экспозиция (отметить при наличии)
Другие характеристики (отметить при наличии)
5. Сведения о владельце рекламной конструкции (рекламораспространителе):
Наименование
ИНН
ОГРН
КПП
КОД по ОКПО
КОД по ОКВЭД
Адрес юридический
Адрес почтовый
Вид деятельности
Телефон
Факс
e-mail
Ф.И.О и руководителя
Должность руководителя
Ф.И.О представителя организации
Должность представителя
Аффилированные лица рекламораспространителя

      Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

                      _______________           __________________

                          Подпись                      Ф.И.О.

                          М.П.