Приложение. Акт обследования жилого помещения, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации и (или) иного недвижимого имущества, находящегося в собственности (пользовании), поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, а так же определения степени утраты (полностью или частично) имущества первой необходимости

Приложение
к положению о комиссии
по определению причиненного ущерба
имуществу граждан в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
муниципального образования
"Ягоднинский городской округ"

                                                         "Утверждаю"

                                Глава Ягоднинского городского округа

                                      ______________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                      "____" _______________ 201_ г.

Акт
обследования жилого помещения, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации и (или) иного недвижимого имущества, находящегося в собственности (пользовании), поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, а так же определения степени утраты (полностью или частично) имущества первой необходимости

Ф.И.О. пострадавшего _______________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим: _____

Жилое помещение (квартира, дом) общей площадью _____ кв. м., и (или)

другое недвижимое имущество имеют следующие повреждения: ___________

____________________________________________________________________

Подтопление                Повреждение конструктивных         Подтопление хозяйственных

жилого дома:               элементов строения:                построек:

/\полное (на ___ см.)      /\фундамент                           /\полное (на ___ см.)

\/                         \/                                    \/

/\частичное (на ____ см.)  /\половое покрытие                    /\частичное (на ___ см.)

\/                         \/                                    \/

/\отсутствует              /\несущие ограждающие                 /\отсутствует

\/                         \/конструкции                         \/

                           /\кровля, потолочные перекрытия

                           \/

                           /\инженерные коммуникации

                           \/

На дворовой (придомовой) территории подтоплением повреждены:

/\огород /\теплица /\сарай /\гараж /\другое:

\/       \/        \/      \/      \/

____________________________________________________________________

Личное имущество из числа предметов первой необходимости

____________________________________________________________________

/\                                         не повреждено

\/

-----------------------------------------------------------------

/\                       повреждено и не подлежит восстановлению:

\/

-----------------------------------------------------------------

/\холодильник             /\шкаф для одежды              /\диван, кровать

\/                        \/                             \/

/\телевизор               /\шкаф для посуды              /\электроплита

\/                        \/                             \/(другие электроприборы

/\стиральная              /\стол обеденный                 для приготовления пищи)

\/машина                  \/

/\электроутюг             /\стол рабочий

\/                        \/

/\осветительные           /\стулья

\/приборы                 \/

/\

\/другое

____________________________________________________________________

Заключение комиссии:

По состоянию на момент осмотра факт ущерба жилому помещению и (или)

другому недвижимому имуществу ________________,  проживание в  жилом

помещении _________________________, имущество первой  необходимости

в результате чрезвычайной ситуации ________________________________.

Председатель комиссии _________________________"__" ______ 201_ г.

Заместитель председателя комиссии _____________"__" ______ 201_ г.

Секретарь комиссии ____________________________"__" ______ 201_ г.

Член комиссии _________________________________"__" ______ 201_ г.

Член комиссии _________________________________"__" ______ 201_ г.

Член комиссии _________________________________"__" ______ 201_ г.

С заключением комиссии согласен:

______________________ ________________ "__" _________ 201_ г.

Фамилия, И.О.             Подпись              Дата