Приложение 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления администрацией
Чухломского муниципального района
Костромской области муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке на учет,
приему (переводу) детей в образовательные
учреждения, осуществляющие
образовательную деятельность
по основной образовательной программе
дошкольного образования
в Чухломском муниципальном районе
Костромской области,
в том числе в электронном виде

                                                    Примерная форма

                              В отдел образования администрации

                              Чухломского муниципального района

                              Костромской области

                              от ________________________________________

                              зарегистрированного по адресу: ____________

                              ___________________________________________

                              Удостоверение личности: ___________________

                              Паспорт РФ_________________________________

                              Выдано: ___________________________________

                              ___________________________________________

                            Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

Настоящим заявлением я, _________________________________, своей  волей и

в своем интересе даю согласие  на   обработку   моих персональных  данных

органам управления образования.

Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и иных

нормативных  правовых  актов  РФ, постановка в очередь и   зачисление   в

образовательные учреждения.

Перечень персональных  данных,   на  обработку  которых  дано   настоящее

согласие:

фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

данные  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя и/или  законного

представителя ребенка;

данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

фамилия, имя, отчество ребенка;

данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

сведения о контактных данных   заявителя  и/или  законного  представителя

ребенка;

сведения о  месте   жительства   ребенка,   заявителя   и/или   законного

представителя ребенка.

Перечень действий с персональными данными, на  совершение  которых дается

согласие:   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Способы   обработки   персональных данных:   на бумажных   носителях;   в

информационных  системах  персональных  данных   с использованием  и  без

использования средств автоматизации,  а  также  смешанным  способом;  при

участии и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки

персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Настоящее согласие может  быть  отозвано  мной  путем  подачи  в   органы

управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

Дата ________________

__________________ ________________________________

      подпись            расшифровка подписи