Приложение 1. Заявление о постановке на учет для предоставления места для ребенка в образовательное учреждение, осуществляющей образовательную деятельность по основной образовательной программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми (перевода в другое образовательное учреждение, осуществляющее образовательную деятельность по основной образовательной программе дошкольного образования)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
Чухломского муниципального района
Костромской области муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке на учет,
приему (переводу) детей в образовательные
учреждения, осуществляющие
образовательную деятельность
по основной образовательной программе
дошкольного образования
в Чухломском муниципальном районе
Костромской области,
в том числе в электронном виде

                                                     Примерная форма

                              В _________________________________________

                                    (полное наименование муниципального

                                        образовательного учреждения,

                                         осуществляющего основную

                                         образовательную программу

                                         дошкольного образования)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

                              Заявление

        о постановке на учет для предоставления места для ребенка

 в образовательное учреждение, осуществляющей образовательную деятельность

 по основной образовательной программе дошкольного образования, присмотр

     и уход за детьми (перевода в другое образовательное учреждение,

      осуществляющее образовательную деятельность по основной

         образовательной программе дошкольного образования)

от __________________ N _________________

     Прошу предоставить моему ребенку  место  в детском  саду  и  сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия:____________________________________________________________

1.2. Имя:________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

1.4. Дата рождения: _____________________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении ребенка:

1.5.1. Серия:_______________ 1.5.2. Номер:________________

1.6. Адрес фактического проживания ребенка_______________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия:____________________________________________________________

2.2. Имя:________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):_____________________________________________

2.4. Паспортные данные:

2.4.1. Серия: _________ 2.4.2. Номер: ____________

2.4.3. Кем выдан: _______________________________________________________

2.4.4. Когда выдан:_________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (место жительства (адрес):____________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона):_________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail):_________________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона):__________________

4. Право на вне/первоочередное  предоставления  места   для   ребенка   в

детском саду:

4.1. внеочередное 4.2. первоочередное

5. Предпочтения Заявителя

5.2. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в детском саду:

01 сентября 20___г.

5.3. Наименование образовательной организации (какой детский сад)________

_________________________________________________________________________

6. Направленность группы_________________________________________________

6.1. В случае отсутствия места в группах компенсирующей,  комбинированной

направленности (для детей с ограниченными возможностями здоровья),  прошу

предоставить место в  группе  общеразвивающей  направленности  (настоящий

подпункт   не   распространяется   на   заявителей,   претендующих     на

предоставление места для ребенка в детском саду в группах оздоровительной

направленности - для детей с туберкулезной интоксикацией)

7. Дата и время регистрации заявления____________________________________

8. Вид заявления:

8.1. первичное 8.2. перевод 8.3. уточнение сведений

     В случае изменения данных,  указанных в  заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить учреждение и при невыполнении настоящего условия не  предъявлять

претензий.

     На обработку персональных данных согласен (-на)____________________.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ______________

________________________________________________________________________.

Дата ______________ Подпись заявителя: __________________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________