Приложение 4. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 4
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

                                         Главе администрации

                                         ____________________ района

заявление
о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме.

от _________________________________________________________________

   (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

____________________________________________________________________

     в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

                из собственников либо иных лиц

____________________________________________________________________

       не уполномочен в установленном порядке представлять

                   интересы собственников)

Местонахождение помещения:

____________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: улица, дом, корпус, квартира (ы), этаж)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу   принять   работы   по  переустройству и (или) перепланировке

помещения,   выполненные   в  соответствии с проектом, разработанным

___________________________________________________________________,

и на основании постановления _______________________ администрации о

согласовании   переустройства   и (или)  перепланировки  помещения в

многоквартирном доме в ____________ от ________ N _____________.

Работы выполнены в сроки:

Начало работ ______________________________

Окончание работ ___________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

выписка   из   технического  паспорта помещения по факту проведенной

перепланировки и (или) переустройства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование организации, выдавшей выписку, реквизиты документа)

акт освидетельствования выполненных работ, выданный проектной

организацией,  которая  разрабатывала  проект переустройства и (или)

перепланировки помещения ___________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, реквизиты документ)

"____" ________20____г.  __________________   ______________________

                         подпись заявителя      инициалы, фамилия