Приложение

Приложение
к приказу
Департамента имущественных
отношений области
от 19.08.2019 N 56-н

"Приложение 1
к административному регламенту

                                                Примерная форма заявления

                                              В Департамент имущественных

                                            отношений Вологодской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на использование земельного участка,

      находящегося в собственности области, без предоставления

          такого земельного участка и установления сервитута,

                   публичного сервитута

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, находящегося в собственности Вологодской области
Цель использования земельного участка (в соответствии с целями, предусмотренными пунктом 1 статьи 3934 Земельного кодекса Российской Федерации)
Предполагаемый срок использования земельного участка (в соответствии со сроками, установленными пунктом 1 статьи 3934 Земельного кодекса Российской Федерации)
Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (далее - земли промышленности и иного
специального назначения) - в случае такой необходимости (при подаче заявления о выдаче разрешения на использование земельного участка, части земельного участка из состава земель промышленности и иного специального назначения)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Способ выдачи результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

 - лично

 - почтовым отправлением с уведомлением

 - по электронной почте

 - в МФЦ

 - посредством   личного   кабинета   на   Портале   государственных   и

муниципальных  услуг (функций) Вологодской области, если заявление подано

посредством такого личного кабинета

______________________________                         __________________

           (Ф.И.О.)                                        (подпись)

"____" ____________ 20__ г.".