Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов и включении сведений о ней в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального района "Усть-Куломский" от ЮЛ

Приложение 1
к постановлению администрации
МР "Усть-Куломский"
от 06 июня 2019 N 697

Руководителю администрации

МР "Усть-Куломский"

___________________________

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов и включении сведений о ней в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального района "Усть-Куломский"

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов, расположенного по адресу __________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес, местоположение места (площадки) накопления ТКО)

с географическими координатами: долгота ___________, широта ____________,

со следующими техническими характеристиками:

материал покрытия: основание ___________________________________________,

                   ограждение __________________________________________,

количество контейнеров: ______________, объем контейнеров ______________,

и включении  сведений  о ней в реестр  мест (площадок) накопления твердых

коммунальных отходов, расположенных  на территории  муниципального района

"Усть-Куломский".

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке. Согласие действует с момента подачи настоящей заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Представлены следующие документы

1	Схема размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов с отражением данных о её нахождении на карте МО МР "Усть-Куломский" в масштабе 1:2000
2	Фото созданного места (площадки) нахождения ТКО
3	Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования муниципального района "Усть-Куломский", при осуществлении деятельности на которых у юридического лица образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов.

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО