Приложение 4. Форма Заявления о предоставлении Услуги

Приложение 4

Форма Заявления
о предоставлении Услуги *

                           Директору ____________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

                           ______________________________________________

                           (муниципальное образование Московской области)

                           от родителя (законного представителя)

                           Фамилия ______________________________________

                           Имя __________________________________________

                           Отчество ** __________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Серия, номер документа, удостоверяющего

                           личность

                           ______________________________________________

                           Кем выдан ____________________________________

                           СНИЛС ________________________________________

                           Вид родства __________________________________

                           Вид и реквизиты документа, подтверждающих факт

                           рождения и родство Заявителя или законность

                           представления прав обучающегося ______________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           _____________________ Телефон ________________

                           Адрес электронной почты ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить доступ к  электронному  дневнику  и  электронному

журналу успеваемости для  получения  информации  о  текущей  успеваемости

обучающегося в __________ классе ________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество обучающегося)

"___" _______20__года              ______________________________________

                                                   (подпись)

     * Все поля обязательны для заполнения

     ** Заполняется при наличии