Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 16.08.2019 N 492-пП

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством Пензенской области
и Департаментом государственного имущества
Пензенской области государственной услуги
"Принятие решения об использовании земель
или земельного участка заинтересованным лицом
без предоставления земельных участков и установления
сервитутов для размещения объектов, виды которых
установлены Правительством Российской Федерации
в соответствии с пунктом 3 статьи 39.36 Земельного
кодекса Российской Федерации, на землях или земельных
участках, находящихся в собственности Пензенской области,
либо об отказе в использовании земель или земельного участка
без предоставления земельного участка и установления
сервитута, публичного сервитута"

Форма заявления

                                      Начальнику Департамента

                                    государственного имущества

                                        Пензенской области

                        от ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                        место жительства заявителя и реквизиты документа,

                             удостоверяющего его личность, - в случае

                             если заявление подается физическим лицом);

                        _________________________________________________

                                 наименование, место нахождения,

                            организационно-правовая форма и сведения

                         о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ;

                        _________________________________________________

                              фамилия, имя и отчество (при наличии)

                          представителя заявителя и реквизиты документа,

                                 подтверждающего его полномочия;

                        _________________________________________________

                         почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                Заявление

     Прошу  Вас  выдать  решение  об использовании  земель или земельного

участка с кадастровым номером __________________________________________,

                               (указывается в случае, если планируется

                                использование всего земельного участка)

координаты характерных точек границ территории в случае, если планируется

использование  земель или части  земельного  участка,  без предоставления

земельного  участка  и  установления  сервитутов,  публичного   сервитута

для размещения Объекта (Объектов).

     Предполагаемая  цель  использования  земель  или земельного участка:

размещение (указывается объект  в соответствии  с Перечнем,  утвержденным

постановлением  Правительства  Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300)

___________________________.

     Предполагаемый  срок  использования  земель  или земельного участка,

части земельного участка _______________________.

Дата                                                    Подпись заявителя