Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 16.08.2019 N 492-пП

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством Пензенской области
и Департаментом государственного имущества Пензенской
области государственной услуги "Продажа и предоставление
в аренду земельных участков, находящихся в собственности
Пензенской области, на торгах"

Форма заявления

                                       Начальнику Департамента

                                      государственного имущества

                                          Пензенской области

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                              (Ф.И.О. физического лица, либо наименование

                                     юридического лица, либо Ф.И.О.

                                         представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                                 (место жительства физического лица

                               либо место нахождения юридического лица)

                             ___________________________________________,

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность физического лица, либо сведения

                                     о государственной регистрации

                                           заявителя в ЕГРЮЛ)

                             действующего на основании __________________

                                                    (реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                               подтверждающего полномочия представителя

                                  заявителя (в случае, если от имени

                                заявителя выступает его представитель)

                             ____________________________________________

                               (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                        номер телефона заявителя

                                      либо представителя заявителя)

                                Заявление.

     Прошу  Вас предоставить  на аукционе земельный участок с кадастровым

номером _____________________ на праве __________________________________

                                           (собственности или аренды)

     Предполагаемая цель использования земельного участка _______________

________________________________________________________________________.

     Срок аренды (в случае предоставления земельного участка в аренду) __

________________________________________________________________________.

     Документы   и   (или)   информация,    необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

* К заявлению прилагается копия документа, удостоверяющего личность заявителя (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя), в виде электронного образа такого документа. Представление указанного документа не требуется в случае представления заявления посредством отправки через личный кабинет Единого портала или Регионального портала, а также если заявление подписано усиленной квалифицированной электронной подписью. В случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности, к заявлению также прилагается доверенность в виде электронного образа такого документа.

     На  основании   приказа   Минэкономразвития   России  N 7  результат

рассмотрения заявления и документов прошу предоставить(*):

	в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется посредством электронной почты
	в виде электронного документа посредством электронной почты

     Результат  государственной  услуги   в  виде   бумажного   документа

дополнительно прошу предоставить:

	непосредственно при личном обращении
	посредством почтового отправления

(*) Заполняется в случае подачи заявления и документов в форме электронных документов.

Приложение:

Дата                                                    Подпись заявителя