Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 16.08.2019 N 492-пП

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством Пензенской области
и Департаментом государственного имущества
Пензенской области государственной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся
в собственности Пензенской области,
в постоянное (бессрочное) пользование"

Форма заявления

                                      Начальнику Департамента

                                     государственного имущества

                                         Пензенской области

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                              (наименование и место нахождения заявителя)

                            _____________________________________________

                            (государственный регистрационный номер записи

                              о государственной регистрации юридического

                                         лица в ЕГРЮЛ и ИНН)

                            _____________________________________________

                              почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                    почты для связи с заявителем

                               Заявление.

     Прошу Вас предоставить земельный участок:

площадью ________________________________________________________________

кадастровый номер или кадастровые номера земельных участков _____________

вид  права,  на  котором  заявитель  желает приобрести земельный участок,

если    предоставление    земельного    участка    заявителю  допускается

на нескольких видах права _______________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  решения  об  изъятии  земельного  участка  для государственных

или  муниципальных  нужд  в  случае,  если земельный участок предоставлен

взамен    земельного    участка,    изымаемого     для    государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

_________________________________________________________________________

цель использования земельного участка ___________________________________

реквизиты решения  об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта  планировки  территории  в случае, если земельный участок

предоставляется  для размещения объектов, предусмотренных этим документом

и (или) этим проектом ___________________________________________________

реквизиты    решения   о   предварительном   согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

________________________________________________________________________.

     Документы   и   (или)   информация,    необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

* К заявлению прилагается копия документа, удостоверяющего личность заявителя (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя), в виде электронного образа такого документа. Представление указанного документа не требуется в случае представления заявления посредством отправки через личный кабинет Единого портала или Регионального портала, а также если заявление подписано усиленной квалифицированной электронной подписью. В случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности, к заявлению также прилагается доверенность в виде электронного образа такого документа.

     Результат    рассмотрения     заявления    и    документов     прошу

предоставить(*):

	в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется посредством электронной почты
	в виде электронного документа посредством электронной почты

     Решение  о  предоставлении  земельного  участка   в  виде  бумажного

документа дополнительно прошу предоставить:

	непосредственно при личном обращении
	посредством почтового отправления

(*) Заполняется в случае подачи заявления и документов в форме электронных документов.

Приложение:

Дата                                                    Подпись заявителя