Приложение N 2. Лист согласования на осуществление деятельности на особо охраняемых природных территориях регионального значения

Приложение N 2
к Регламенту

    ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО ОХРАНЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЖИВОТНОГО МИРА

                       АДМИНИСТРАЦИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

                              (ГОСОХОТИНСПЕКЦИЯ)

   ул. Луначарского, д.3, г. Владимир, 600017, тел/факс:(4922)35-52-99,

      35-51-88; e-mail: gohi@avo.ru ИНН 3328456054. КПП 332801001.

                             ОГРН 1083328000656

                             Лист согласования

                           в целях осуществления

_________________________________________________________________________

    (наименование вида деятельности и цели осуществления деятельности)

                               на территории

_________________________________________________________________________

  (Наименование ООПТ, место, номер стоянки, краткое описание маршрута

                   проезда, осуществления деятельности)

Для физических лиц

Я, _____________________________________________________________________,

                                            (ФИО)

паспорт: серия ________ N _______, контактный телефон __________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

в период с "_" _____ 20___ г. по "__" ____________ 20 __г.

на автомототранспортном средстве (марка, государственный  регистрационный

номер): _________________________________________________________________

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ___________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя,

                                ИНН, ОГРН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                 (юридический адрес)

в период с "_" _____ 20___ г. по "__" ____________ 20 __г.

С использованием ________________________________________________________

                   (марка, гос. рег. номер автомототранспортных средств,

                         специальной техники и самоходных машин)

     С  границами и режимом охраны особо охраняемой природной территории,

схемой  разрешенных  для  проезда  дорог  и  специально  выделенных  мест

туристских стоянок ознакомлен.

     Для  осуществления  деятельности, предполагающей разведение костров,

разбивку  бивуаков,  палаточных  городков,  туристских  стоянок, массовое

нахождение  людей,  проведение  спортивно-культурных мероприятий на особо

охраняемой   природной  территории,  на  которой  установлены  специально

выделенные  места  для  осуществления вышеуказанных видов деятельности, в

заявлении    в    обязательном    порядке  указывается  номер  специально

выделенного места и маршрут проезда к нему.

"___" __________ 2019 г.                            Подпись _____________

"Согласовано"

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, ФИО, должностного лица)

"___" __________ 2019 г.