Приложение N 1. Форма отчетности N ПРОФ "Мониторинг объемов и стоимости первичной медико-санитарной помощи в части профилактических мероприятий"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 23 июля 2019 г. N 152

Форма отчетности N ПРОФ "Мониторинг объемов и стоимости первичной медико-санитарной помощи в части профилактических мероприятий"
по состоянию на__________20___год
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации)

Таблица 1. Сведения об объемах и стоимости диспансеризации взрослого населения

Категории застрахованных лиц	N стр.	Подлежащие диспансеризации в отчетном году, согласно утвержденному плану-графику, направляемому медицинскими организациями в страховые медицинские организации, всего, человек	Сумма оплаченных реестров счетов в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей	Численность застрахованных лиц, прошедших диспансеризацию в рамках I этапа, по принятым к оплате счетам, в отчетном периоде
1	2	3	4	5
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) из них:	1
в возрасте 65 лет	2
в возрасте 66 лет и старше	3

Таблица 2. Сведения об объемах и стоимости профилактических медицинских осмотров взрослого населения

Категории застрахованных лиц	N стр.	Плановые объемы профилактических медицинских осмотров в отчетном году, человек	Сумма оплаченных реестров счетов в рамках профилактических медицинских осмотров за отчетный период, тыс. рублей	В рамках законченного случая
Категории застрахованных лиц	N стр.			Количество случаев	Числен ность застрахованных лиц
1	2	3	4	5	6
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) из них:	1
в возрасте 65 лет	2
в возрасте 66 лет и старше	3

Таблица 3. Сведения об объемах и стоимости диспансерного наблюдения взрослого населения

Категории застрахованных лиц	N стр.	Подлежат диспансерному наблюдению в отчетном году, человек	Сумма оплаченных реестров счетов в рамках диспансерного наблюдения за отчетный период, тыс. рублей	Численность застрахованных лиц, прошедших диспансерное наблюдение по принятым к оплате счетам, в отчетном периоде
1	2	3	4	5
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) из них:	1
в возрасте 65 лет	2
в возрасте 66 лет и старше	3

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Порядок ведения отчетности N ПРОФ "Мониторинг объемов и стоимости первичной медико-санитарной помощи в части профилактических...
	Содержание Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 июля 2019 г. N 152 "Об установлении формы и порядка...