Приложение N 3. Карточка личного приема граждан

Приложение N 3
к п. 3.7. Инструкции,
утвержденной приказом
Минвостокразвития России
от 4 июня 2019 г. N 86

КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАН N ______

Дата личного приема "___" __________ 20___ г. время приема ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________

_________________________________________________________________________

Год рождения ______________________

Адрес, контактная информация: ___________________________________________

Содержание заявления: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _________________

Должность лица, осуществляющего личный прием ____________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществляющего личный прием: _____________________________

Результаты рассмотрения заявления: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принято письменное обращение: да/нет

       (нужное подчеркнуть)

Направлено в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

Регистрационный номер ___________________________________________________

Отметка об исполнении (ответ заявителю): дан устный, письменный ответ.

                                            (нужное подчеркнуть)