Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению и
выплате субсидий на оплату
жилого помещения и
коммунальных услуг

                       Руководителю органа труда и социальной защиты

                         ___________________________________________

                       от гражданина(ки) ___________________________

                       ___________________________________________

                       зарегистрированный(ая) по адресу______________

                       Дата рождения ______________________________

                       Паспорт: серия _________номер________________

                       Дата выдачи

                       Кем выдан

                       СНИЛС______________________________________

                       Номер контактного телефона___________________

                         Заявление

    о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                    и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить/пересчитать субсидию на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в

жилом помещении по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

Сумму субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу

перечислять в кредитное учреждение/на почтовое отделение

(нужное подчеркнуть)________________________________________________

                    (указать наименование банка или его отделение,

               номер счета либо адрес, организация почтовой связи)

2. Представленные мною документы и копии документов в

количестве - ______ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

- о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующих месяцу

обращения - _________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

- о гражданстве - ______ шт.

- о наличии печного отоплением __________шт.

- о наличии газобалонной установки____________шт.

Другие_документы____________________________________________________

3. Особые обстоятельства: __________________________________________

____________________________________________________________________

Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго

жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей

(имеется/не имеется)________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на

несовершеннолетних детей в сумме _________руб. ______ коп.,

выплаченные в пользу:_______________________________________________

               (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания,

               основание удержания: документ, номер, дата выдачи)

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом)

и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места

постоянного жительства, основания проживания, состава семьи,

гражданства, размера доходов, приходящихся на расчетный период),

представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после

наступления этих событий. За достоверность сообщаемых мной

сведений несу ответственность в соответствии с федеральным

законодательством.

Обязуюсь оплату за жилое помещение и коммунальные услуги за

текущий месяц вносить в своевременно и не позднее 10 рабочих

дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить

платежные документы (квитанции), подтверждающие, фактические

расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.

Задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг не имею.

5. Платежные документы о фактических расходах по оплате

жилищно-коммунальные услуги за период выплаты субсидии с __________

по __________ представлены в полном объеме

___________________________________________________________________

квитанции, подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение

срока получения субсидии. Задолженности по оплате

жилищно-коммунальных услуг не имею.

6. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства

Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, в том числе

по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)

представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

7. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью проверки предоставленных

мною сведений и восполнения отсутствующей информации от

соответствующих органов государственной власти Российской Федерации,

органов государственной власти субъектов Российской Федерации,

органов местного самоуправления, государственных внебюджетных

фондов, органов, осуществляющих государственную регистрацию

индивидуальных предпринимателей, налоговых и таможенных органов,

органов и учреждений федеральной государственной службы занятости

населения, организаций связи, других органов и организаций, даю

согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных,

необходимых для предоставления субсидии на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц

до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных

от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее

согласие считается автоматически пролонгированным на каждый

следующий год.

_________________/____________________/ "__" ____________ 20____ г.

(подпись заявителя)    (фамилия)                  (дата)

Заявление и документы гр. __________________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

приняты на ___________л.____________ и зарегистрированы N __________

                          (дата)

Специалист, принявший документы____________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись)

-------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                         Расписка-уведомление

Специалистом ______________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

приняты от гр._____________________________________________________

                       (фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N __________ и документы на _____ л.

Дата приема документов _____._______20__, N журнала учета___,

N записи ____________________

Для справок: телефон _______________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста______________________________