Приложение. Заявление на включение в состав Координационного Молодежного Совета города Магадана

Приложение
к Положению о Координационном
Молодежном Совете
города Магадана

                                                Председателю

                                        Координационного Молодежного

                                           Совета города Магадана

                                      ______________________________

                                         (Ф.И.О. председателя)

                                      от ___________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя

                                         организации (объединения))

Заявление

     Прошу включить в  состав  Координационного  Молодежного  Совета

города Магадана ____________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

для представления интересов ________________________________________

___________________________________________________________________.

             (наименование организации (объединения))

Сведения  об  организации    (объединении)   и   контактные   данные

уполномоченного представителя организации (объединения) прилагаются.

Полное наименование организации (объединения)
Сокращённое наименование организации (объединения)
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Почтовый адрес (с почтовым индексом)
Адрес электронной почты организации (объединения)
Ф.И.О., наименование должности руководителя (в соответствии с уставом)
Телефон и e-mail уполномоченного представителя организации (объединения)

Подпись руководителя организации (объединения):

"___" _______________ 20___ г.                    __________________

   дата подачи заявления                               подпись

Подпись уполномоченного представителя организации (объединения):

    Я, ____________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего

               согласие на обработку персональных данных)

____________________________________________________________________

    (наименование основного документа, удостоверяющего личность,

                           и его реквизиты,

___________________________________________________________________,

       в том числе сведения о дате выдачи указанного документа

                        и выдавшем его органе)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

_________________________________________________________, в порядке

и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  выражаю   управлению  по  делам

молодежи и связям   с   общественностью   мэрии   города   Магадана,

расположенному по адресу:  685000,  г. Магадан,  ул. Горького, д. 16

(далее - Оператор), согласие  на  обработку   персональных   данных,

указанных в заявлении  на  включение   в   состав   Координационного

Молодежного Совета города Магадана.

    Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с

моими персональными  данными:   сбор,  систематизация,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Оператор    вправе   осуществлять  смешанную  (автоматизированную  и

неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством

внесения их в электронную базу данных, включения в списки  (реестры)

и отчетные  формы,  предусмотренные  документами,  регламентирующими

предоставление отчетных данных (документов).

   Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления соответствующего письменного  документа,  который  может

быть направлен мной в адрес Оператора по почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о   вручении   либо   вручен   лично    под   расписку

уполномоченному представителю Оператора.

   Я проинформирован(а),  что  отказ  дать  письменное  согласие  на

обработку персональных данных повлечет за собой невозможность  моего

включения   в  состав  Координационного  Молодежного  Совета  города

Магадана.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва

в любое время на основании моего заявления или  исключения  меня  из

состава Координационного Молодежного Совета города Магадана.

   Я  ознакомлен   с  правами    субъекта     персональных   данных,

предусмотренными главой 3 Федерального закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ____________ 20__ г.  ________________  _____________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)