Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 07.08.2019 N 2934

"Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию города Дзержинска
Нижегородской области

Заявление
о приемке завершенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения, переводимого из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

От ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается собственник переводимого помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу принять завершенные работы по переустройству и (или) перепланировке помещения, переводимого из жилого/нежилого помещения в нежилое/жилое помещение (ненужное зачеркнуть) по адресу: Нижегородская обл., гор. Дзержинск, _________________________________, д. _______, квартира/помещение N _______

Переустройство и (или) перепланировка выполнены на основании уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение от "___" _________ 20___ года N _____, выданного ___________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего уведомление)

В состав приемочной комиссии прошу включить:

1. представителя проектной организации: _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. представителя подрядной организации: ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. представителя специализированной организации, осуществляющей

техническое обслуживание внутридомового газового оборудования ________________

____________________________________________________________________ _______

4. представителя газоснабжающей организации _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Примечание: представитель специализированной организации, осуществляющей техническое обслуживание внутридомового газового оборудования, а также представитель указывается только в случае проведения переустройства помещения, затрагивающего систему газоснабжения.

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" _____________ 20___ г. ______________ __________________

(подпись) (фамилия, И.О.)

Входящий регистрационный номер N ______ от "_____" __________ 20___ г.".