Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку.

                                           Акт осмотра здания, сооружения

       ______________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа,

                          осуществляющего осмотр)

                              АКТ N ______

                        осмотра здания, сооружения

                        "__" ____________ 20__ г.

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

        (Ф.И.О., должности лиц, участвующих в осмотре зданий, сооружений)

с участием представителей специализированных организаций_________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность, место работы)

     На основании________________________________________________________

                    (дата и номер постановления/распоряжения)

проведён осмотр__________________________________________________________

                 (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии:___________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения или его

                                           уполномоченного представителя)

     При осмотре установлено:____________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра, в

_________________________________________________________________________

случае выявленных нарушений указываются документы, требования которых

                                                                нарушены)

     Приложения к акту:

(материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

     _____________ ______________________________________________________

       (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

     _____________ ______________________________________________________

       (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

     _____________ ______________________________________________________

       (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

     _____________ ______________________________________________________

       (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

С актом ознакомлен: _____________________________________________________

         Лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или его

уполномоченный представитель:

_______________________________________________________ _________________

      (Ф.И.О.)                                    (подпись)

Копию акта получил: __________________ __________________________________

                          (подпись)                   (Ф.И.О.)