Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20.08.2019 N 49

Приложение N 1
к административному регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая

                                             была при рождении)

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     заявителя (законного представителя)

                                     ____________________________________

                                     серия _____ N ____________ документа

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                     Гражданство ________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата и место рождения: _____________

                                     ____________________________________

                                     адрес места жительства: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес места пребывания

                                     (фактического проживания):

                                     ____________________________________

                                     телефон (адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     действующий в интересах ____________

                                     ____________________________________

                                       (Ф.И.О., дата, место рождения)

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                     законного представителя ____________

                                     ____________________________________

                                     серия _____ N ___________ документа

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

   N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года

      Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: __________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших _______________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _____________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших _______________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

      *  Данный  раздел  рекомендуется  к  заполнению  в    случае подачи

 документов на получение государственной услуги согласно статьям 19,  20,

 21,  22,  23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от   22.12.2016 N

 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной  помощи  отдельным

 категориям граждан в Астраханской области"

      ** Данный раздел заполняется только в случае подачи  документов  на

 получение  государственной  услуги  согласно  Федеральному     закону от

 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

   Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                        сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах члена семьи

      * Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

 постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

  Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищны