Приложение 1. Заявка на предоставление субсидий из бюджета Тербунского муниципального района на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах одного сельского поселения, в границах двух и более поселений, находящихся в границах Тербунского муниципального района

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий из бюджета
Тербунского муниципального
района на возмещение
перевозчикам недополученных
доходов в связи с осуществлением
социально значимых перевозок
пассажиров автомобильным
пассажирским транспортом
общего пользования
во внутримуниципальном
сообщении по территории
Тербунского муниципального
района по регулируемым тарифам

Главе Тербунского муниципального района

Заявка
на предоставление субсидий из бюджета Тербунского муниципального района на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах одного сельского поселения, в границах двух и более поселений, находящихся в границах Тербунского муниципального района (наименование перевозчика)

Прошу предоставить в 2019 году субсидию из бюджета Тербунского муниципального района на возмещение недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах одного сельского поселения, в границах двух и более поселений, находящихся в границах Тербунского муниципального района.

Вся информация, содержащаяся в заявке, является подлинной.

1.	Полное наименование перевозчика
2.	Краткое наименование перевозчика
3.	Юридический адрес (место нахождения)
4.	Данные свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя
5.	Банковские (платежные) реквизиты для перечисления субсидий:
6.	ИНН
7.	КПП
8.	Номер расчетного счета
9.	Наименование банка
10.	БИК
11.	Номер корсчета

Перевозчик (руководитель) ______________ ________________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной задолженности перед бюджетом Тербунского муниципального района, отсутствие ограничений на осуществление хозяйственной деятельности подтверждаю.

Подтверждаю, что __________________________________________________________

(наименование перевозчика)

не является получателем средств бюджета Тербунского муниципального района в соответствии с иными нормативными правовыми актами района на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах одного сельского поселения, в границах двух и более поселений, находящихся в границах Тербунского муниципального района.

Перевозчик (руководитель) ______________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.