Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 22.08.2019 N 23-р

                                     В __________________________________

                                           (наименование территориального

                                      ___________________________________

                                                      управления (отдела)

                                      ___________________________________

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки,

                       оказания социальной помощи

     Фамилия,  имя,  отчество  заявителя,  представителя  заявителя  (без

сокращений, нужное подчеркнуть), дата рождения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического   места  жительства  заявителя,  представителя

заявителя(заполняется  в случае проживания по адресу, отличному от адреса

регистрации по месту жительства (пребывания)) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование    документа,    удостоверяющего   личность  заявителя,

представителя заявителя _________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,дата рождения,

_________________________________________________________________________

                гражданина, чьи интересы представляются)

адрес   регистрации   по   месту   жительства   гражданина,  чьи интересы

представляются: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес   регистрации   по  месту  пребывания  гражданина,   чьи   интересы

представляются: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес   фактического   места   жительства   гражданина,   чьи    интересы

представляются  (заполняется  в случае проживания по адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы

представляются___________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

_________________________________________________________________________

     Прошу производить выплату ___________________________________