Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2019 году на финансовое обеспечение затрат на подготовку и проведение Санкт-Петербургского международного морского фестиваля

Приложение 4
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 21 августа 2019 г. N 834

                               Форма

заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2019 году

    на финансовое обеспечение затрат на подготовку и проведение

      Санкт-Петербургского международного морского фестиваля

1. Заявитель (полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация) в соответствии с уставом, ИНН, КПП):
2. Место нахождения организации:
3. Веб-сайт:		Адрес электронной почты:
4. Творческая концепция Санкт-Петербургского международного морского фестиваля (далее - мероприятие), включающая в себя описание программы мероприятия, и перечень участников (творческих коллективов) мероприятия (не более 1 страницы):
5. Место проведения:
6. Период (сроки) проведения:
7. Наличие опыта претендента на получение субсидии в проведении фестивалей, конкурсов и иных проектов в сфере культуры:
8. Сведения о положительных отзывах в СМИ (за исключением социальных сетей) о проведенных ранее фестивалях, конкурсах и иных проектах в сфере культуры:
9. Сведения о кадровых, материальных, технических и иных ресурсах, необходимых для подготовки и проведения мероприятия:
10. Экономическая обоснованность заявленной организацией размера затрат:
11. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
12. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия:

13. Лица, ответственные за проведение мероприятия:

	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных фестивалей, конкурсов и иных проектов в сфере культуры (год, мероприятие, должность)
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

14. Подробное описание мероприятия, в том числе:

14.1. Описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия.

14.2. Программа мероприятия.

14.3. Сведения о целевой аудитории мероприятия.

14.4. Ожидаемое число потребителей культурных услуг (зрителей,

слушателей, посетителей и т.д.) в рамках проведения мероприятия.

14.5. Перечень и характеристика участников мероприятия.

14.6. Ожидаемые результаты проведения мероприятия.

14.7. Календарный план-график подготовки и проведения мероприятия:

N п/п	Этапы проведения мероприятия	Сроки

   Дата окончания проведения мероприятия __________________.

14.8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и

физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения

мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

14.9. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Способы размещения информации (с указанием тиража и количества информационных носителей для полиграфической продукции)	Период размещения информации

   15. Смета расходов на подготовку и проведение мероприятия

(указываются количественные, качественные и технические

характеристики товаров, работ и услуг, требующихся для организации

и проведения мероприятия, с учетом предельных объемов финансового

обеспечения затрат, предусмотренных постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 05.08.2019 N 510 "О предоставлении в 2019 году

социально ориентированной некоммерческой организации субсидии на

подготовку и проведение Санкт-Петербургского международного

морского фестиваля" и приложением мониторинга цен на соответствующие

работы и услуги (не менее 3 коммерческих предложений на каждый вид

работ и услуг, за исключением услуг артистов, творческих

специалистов, административно-технической и

режиссерско-постановочной групп):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджеты других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого:

Руководитель организации       ___________ ______________________

                                (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации  ___________ ______________________

                                (подпись)        (Ф.И.О.)

   М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга

______ 2019 год.

Примечание:

Печать ставится при ее наличии.