Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных отношений

от ________________________________________________

(наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)

___________________________________________________________

(рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес: ____________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты: ___________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане территории (с кадастровым номером) ________________________, ориентировочной площадью _______________, с местоположением: _______________________________________________________

Вид разрешённого использования (код)_____________________________________.

Цель использования земельного участка:____________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

4) _____________________________________________________________

5) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в виде бумажного документа в МФЦ

/-\

\-/ посредством почтовой связи в виде бумажного документа

/-\

\-/ в виде электронного документа (если результатом является

    отказ в утверждении схемы)

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) ____________________________________     ________________

                                              (фамилия, имя, отчество полностью)                (подпись)

"___" ____________ 201__ г. ___________________________________     ________________

                                              (фамилия, имя, отчество специалиста,             (подпись)

                                               принявшего заявление и документы

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов департаментом строительства и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)