Приложение N 16. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 16
к решению Избирательной комиссии
города Элисты
от 15 июня 2019 г. N 9/32

(рекомендательная форма)

                              (В Окружную избирательную комиссию

                              одномандатного избирательного округа N _____)

                              от кандидата в депутаты Элистинского

                              городского Собрания шестого созыва

                              _____________________________________________

                                       (фамилия, инициалы кандидата)

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

    Я, ___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения /самовыдвижение)

по одномандатному избирательному округу    N ____ на    выборах   депутатов

Элистинского городского   Собрания    шестого   созыва,   назначаю    своим

уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

____________________________, дата рождения ___________________ 20___ года,

  (фамилия, имя, отчество)                     (число, месяц)

объем полномочий - _______________________________________________________,

                     (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                удостоверенной нотариально)

Вид документа - ___________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                         Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, либо

                                род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

          населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                       строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

                  ___________________  _________________________

                       (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                       _________________________

                                                  (дата)