Приложение N 20. Заявление о согласии на назначение членом с правом совещательного голоса

Приложение N 20
к решению Избирательной комиссии
города Элисты
от 15 июня 2019 г. N 9/32

(рекомендательная форма)

                              _____________________________________________

                                (наименование избирательного объединения

                                              /Ф.И.О. кандидата)

                              от __________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________

___________________________________________________________________________

              (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, предусмотренные пунктом

21.1 статьи 29 Федерального закона "Об  основных  гарантиях   избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________________ года, гражданство ___________________,

вид документа _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   серия, номер паспорта или реквизиты документа, заменяющего паспорт

                               гражданина РФ

выдан ____________________________________________________________________,

         дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина

место работы _____________________________________________________________,

                (наименование основного места работы или службы,

                   должность, при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                       корпус, квартира)

_________________________________.

  (номер мобильного телефона)

                                                                ___________

                                                                 (подпись)

                                                                ___________

                                                                   (дата)

Примечание:

Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.