Приложение N 5. Анкета делегата VII съезда профсоюза работников здравоохранения РФ

Приложение N 5

АНКЕТА
делегата VII съезда профсоюза работников здравоохранения РФ

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Число, месяц и год рождения
3.	От какой региональной организации Профсоюза избран
4.	Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон
5.	Образование, специальность по образованию
6.	Участие в работе выборных профсоюзных органов (в период избрания делегатом)
7.	Стаж работы в системе здравоохранения
8.	Стаж работы в профсоюзных органах*
9.	Наличие наград:
9.1	государственных, правительственных, почетных званий
9.2	ведомственных
9.3	профсоюзных
9.4	других
10.	Избирался ли ранее делегатом учредительного (1990 г.), II (1995 г.), III (2000 г.), IV (2005 г.), V (2010 г.), VI (2015 г.) съездов Профсоюза (нужное подчеркнуть)
11.	Является ли в период избрания делегатом депутатом Государственной Думы Федерального собрания РФ, законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ, представительного органа муниципального образования (нужное подчеркнуть)
12.	Домашний адрес (указать индекс), домашний телефон, сотовый телефон

______________________________

* При наличии трудового договора с организацией Профсоюза

Я _____________________________ в соответствии со статьей 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных.

"____" ___________ 2019 года        Подпись делегата ____________________