Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства

                                       Председателю      комиссии      по

                                       подготовке Правил землепользования

                                      и застройки Уссурийского городского

                                       округа

                                       от: ______________________________

                                        (Организационно-правовая форма  и

                                       полное наименование   юридического

                                        лица,  Ф.И.О.  физического  лица,

                                        индивидуального предпринимателя.

                                        Сведения о заявителе: ИНН и (или)

                                        ОГРН   (для   юридического лица),

                                        паспортные     данные,      место

                                        регистрации,    почтовый   адрес,

                                        контактный     телефон,     адрес

                                        электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

     земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

_________________________________________________________________________

в отношении земельного участка (объекта капитального строительства)

(нужное подчеркнуть) по адресу

_________________________________________________________________________

в связи с

_________________________________________________________________________

     1. Кадастровый номер земельного участка и (или) объекта капитального

строительств ____________________________________________________________

     2. Сведения о правах на земельный участок, если не зарегистрирован в

ЕГРН ____________________________________________________________________

     3. Сведения о правах на объект  капитального строительства, если  не

зарегистрирован в ЕГРН __________________________________________________

     4. Сведения о земельных участках, имеющих общие границы с  земельным

участком, применительно к которому  испрашивается разрешение,  а также  о

зданиях,  строениях,  сооружениях,  расположенных на земельных  участках,

имеющих общие границы  с земельным  участком,  применительно  к  которому

испрашивается разрешение ________________________________________________

     5. Сведения,  содержащие  общую  информацию  о  планируемых  объемах

ресурсов,   необходимых   для   функционирования   объекта   (численность

работающих, грузооборот, потребность в подъездных железнодорожных  путях,

энергообеспечении,  водоснабжении  и   т.д.),  о  предполагаемом   уровне

воздействия на окружающую среду (объем и характер выбросов  в  атмосферу,

количество отходов  производства и степень их вредности),  о  планируемом

количестве посетителей  и о потребности  в местах  парковки   автомобилей

и т.д.)

"___" ______________ 20__ г. (подпись, инициалы, фамилия)