Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства

                                 СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________

                                   (ФИО)

_____________________________ серия ______________ N ____________________

       (дата рождения)

выдан ___________________________________________________________________

                                   (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

в целях проведения: _____________________________________________________

даю согласие: ___________________________________________________________

На обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

                                                  (перечень персональных

                                                           данных)

     То есть на осуществление любых действий (операций) или  совокупность

действий, операций, совершаемых с  использованием  средств  автоматизации

или без использования средств автоматизации или без  использования  таких

средств с персональными данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение

персональных данных, в том числе на  передачу,  доступ,  распространение,

предоставление персональных данных определенному кругу лиц (в том  числе,

на обработку персональных данных по поручению оператору другому лицу):

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных

                           по поручению оператора)

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  и   дается на

период  до  истечения  Сроков  хранения  соответствующей   информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие   может   быть   отозвано   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 201______ г. ______________/______________________/

                                       Подпись      Расшифровка подписи